Instrucciones de llenado Objetivo del formulario:

Establecer de manera concreta la situación sobre los derechos de la fuente de agua, para determinar la factibilidad de su aprovechamiento para el proyecto.
Fuente de información: Entrevistas directas a comunarios, funcionarios municipales, prefecturales y otras entidades involucradas. Documentos relacionados a la fuente de agua: actas comunales, acuerdos, FIV, estudios (perfil, prefactibilidad, factibilidad), PDMs y otros.
I. Identificación del proyecto Nombre del proyecto de riego, Departamento, Provincia, Municipio. El Solicitante puede ser el representante de la comunidad, la comunidad en su conjunto o varias comunidades.
II. Beneficiarios Nombre: Nombre de la comunidad, asociación o entidad a ser beneficiada con el proyecto. N° de usuarios: número de familias a ser beneficiadas con el proyecto de riego. Área regada actual: Si el proyecto es de mejoramiento de un sistema existente, indicar la cantidad de hectáreas que actualmente se riegan. Área regada con proyecto: Cantidad de hectáreas que serán regadas con el proyecto.
III. Disponibilidad de agua de la fuente de captación Nombre: Nombre especifico de la fuente de agua. Tipo: Tipo de fuente (río, vertiente, pozo, embalse, etc.) Temporalidad: Indicar los meses donde existe disponibilidad de agua en la fuente. Caudal o volumen: Indicar la cantidad de agua disponible para su utilización en la fuente, en volumen (m3) o caudal (litros por segundo) en las épocas de invierno y verano
IV. Derechos de agua demandados: Condición: exclusivo o compartido, cuando la fuente de agua es utilizada solo por la(s) comunidad(es) beneficiaria(s); o por otros usuarios aguas arriba o aguas abajo de la toma. Origen y fecha: indicar el origen (usos y costumbres, adquirido, alquiler, etc) para el uso de la fuente, y desde cuando existe. Indicar si existe el respaldo respectivo (actas, convenios, etc.)
V. Otros usos relacionados con el derecho demandado Actual: Indicar otros usos que se le da a la fuente, incluyendo riego aguas arriba y aguas abajo, agua potable, minería, electricidad, industria u otros. Se debe indicar en porcentaje la cantidad de agua de la fuente utilizada en estos usos. Potencial: Indicar los usos potenciales que se prevé se dará a la fuente (riego, agua potable, minería, electricidad, industria, otros).
VII. Descripción de los otros usos En caso de existir otros usos de la fuente, dar brevemente antecedentes de sus orígenes, y de los acuerdos existentes para su uso, los cuales pueden ser escritos o verbales.

VIII Conclusiones Analizar la situación de los derechos de la fuente de agua y concluir sobre la compatibilidad de los otros usos con las necesidades del proyecto. Justificar la conclusión. 

X Dictamen Recomendar o no el uso de la fuente de agua para la ejecución del proyecto de riego, mediante el marcado con una "X" en la casilla correspondiente. En caso de que exista más de un usuario de la fuente y no exista conflicto al respecto, todas las partes deben firmar el formulario refrendando la inexistencia de conflictos. Caso contrario, se debe recomendar el establecimiento de mecanismos de conciliación y la firma de acuerdos.